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Está hospitalizado(a):
No
Si
Está en cama de casa:
No
Si
Hace vida normal:
No
Si
Tiene marcapaso:
No
Si
Alguna cirugía:
No
Si
Si la respuesta es si, ¿Qué cirugía?:
Si es mujer. ¿Está gestando?:
No
Si
Si la respuesta es si, indicar el tiempo de gestación:
SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD (Con respecto a su actual situación)
¿Cuál es su diagnóstico médico o qué
problemas de salud presenta?
01
02
03
04
05
¿Cuáles son sus síntomas? Detallar
Si es que ha estado o está en tratamiento.
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